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刘海一:电子病历应用水平的评估方法研究与分级标准设计

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信息来源:     作者:    发布日期:2016-12-20

1  引言

 
近年我国医院信息化建设重点已逐步转移到针对医疗信息的处理,电子病历系统的应用和建设成为关注的重要问题之一。目前,对电子病历存在着不同认识,一种观点认为解决医生书写入院记录、病程记录等自由文本的病历内容问题是电子病历系统的重点,许多厂商也开发了具有一定方便性的病历书写软件,并以电子病历系统的名义推广应用。这种侧重关注文本病历的电子病历一般认为是一种狭义的电子病历概念。
 
实际上,传统纸张病历内容是医疗过程的记录,应包括整个医疗过程的各个环节。电子病历所包含的内容应不少于纸质病历内容,除包括目前纸张病历所有记录外,还应包括各种检查的图形、图像和声音记录的内容。因此,完整的电子病历应是电子化的所有医疗过程的文档记录。卫生部在2010年发布的《电子病历基本规范》中明确定义:“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。”
 
2010年卫生部医政司委托卫生部医院管理研究所组织业内专家起草《电子病历系统功能与应用水平分级标准》的主要内容,并于2011年11月正式发布《电子病历系统功能与应用水平分级标准(试行)》(卫办医政发【2011】137号)。该标准所研究的电子病历应用水平评估方法和设计的分级标准正是在建立在《电子病历基本规范》中对电子病历的定义基础上。
 
“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设”是医改的一项重要任务。当前,电子病历的建设质量得到广泛关注,一个恰当的电子病历系统应用质量的评估方法对推动电子病历系统高质量的发展有着重要作用。《电子病历系统功能与应用水平分级标准(试行)》就是针对这个目的设计的。通过该标准的应用,对电子病历系统的应用水平进行客观评价和分级,使管理部门客观、动态地了解实际应用情况,帮助医疗机构全面、高效地选择和建设系统,引导电子病历系统沿着科学、实用、提高医疗管理水平和质量的方向发展。
 
2  信息系统与电子病历系统评估方法的回顾
 
对于信息系统评估有多种不同方法。早在1973年,R.L.Nolan在研究医疗计算机应用投资与应用情况后,就提出以信息建设投资为基础的分级方法,即信息发展的Nolan模型。该模型是一种通过投资间接评价系统发展阶段的方法。由于影响信息系统应用质量有很多因素,在实际应用中许多信息系统的投资与系统应用质量并不完全成正比。
 
1992年,W.H.DeLone和D.R.McLean提出一种信息系统成功模型,2003年又提出改进的信息系统成功模型,简称D&M模型。该模型将信息系统的应用质量归纳为通过6个变量进行评价,分别为:信息质量、系统质量、应用情况、用户满意度、对使用者影响、对使用单位的影响。这种方法能够比较全面地评价信息系统的应用质量,因而相关文献被广泛引用。但在对信息系统进行实际评价时需通过问卷调查来获得数据,评估结果受调查对象的主观影响比较大,如增大问卷调查量,又给评估的实施造成困难。
 
除对一般信息系统进行评估外,针对电子病历系统这样特定的信息系统也有许多评估的研究工作和实际的评价体系。美国Gartner公司对电子病历的发展阶段给出5个等级的划分方法,并对其具体评价内容进行修正。这是一种从医生角度评价的方法,它将电子病历对医生的影响划分为:数据采集、文档管理、助手、工作伙伴、业务指导等5个逐步提高的阶段。该模型主要是针对系统的功能进行评价。
 
美国一家咨询公司HIMSS Analytics提出EMR Adoption Model(EMRAM)评价模型,是目前比较有影响的针对电子病历系统的评价方法,每年在美国和加拿大都使用该模型对医院进行评估。在EMRAM模型中,电子病历的应用水平被分为0到7共八个等级。通过一系列评判内容的考察,可将一所医疗机构电子病历的应用情况划分为相应的等级。该方法能够从宏观上评价医院的整体情况,但同样是根据系统功能对建设水平评估,并未对应用范围给出评价。
 
美国Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)进行的电子健康档案推进计划中,“有效应用”(Meaningful Use)是一种面向应用质量评价的方法。在该方法中,医疗安全、效率、质量等要求被归纳为25个应用考察项目,并确定其中必须应用的内容和一些可以由医疗机构选择应用的内容,通过考察这些内容的应用情况来确定医院或诊所是否实现了电子病历的有效应用。这种方法能够较好地判断应用范围,但未对功能进行大范围考察,也缺乏对应用层次、水平更细致的分级。
 
国内针对医院信息系统应用评估也有一些研究,刘海一、马琏等提出一种可以量化评估医院信息系统应用质量的方法,这种方法综合信息系统功能、应用范围的度量,能够对信息系统应用的质量给出定量评分。
 
3  电子病历系统功能与应用水平评价方法与标准设计
 
对电子病历系统和应用水平的评价有多个视角,根据我国目前医疗机构信息化建设的实际情况,比较合适的是侧重于与医疗安全、医疗质量有关的电子病历系统功能及系统应用的覆盖面这两个方面评估。
 
全面评估电子病历应用水平是一个从局部到整体的过程,一方面需要在医疗全流程各个环节评估系统功能和应用情况,即要能考察局部应用达到的水平;另一方面,分级标准要能评估整体电子病历应用水平,对医院整体应用情况进行分级。
 
3.1 局部应用水平的考察 针对电子病历系统功能设计了一套考察项目。考虑到电子病历涉及医疗安全、门诊和病房以及医技科室工作效率、医疗工作质量等多方面,将医疗流程主要工作环节划分为9个角色37个项目。这些项目的选择兼顾了临床医疗(占45%)、医技诊疗(占30%)、医疗保障(占14%)和电子病历基础(占11%)的内容。
 
按照电子病历系统发展规律,可以将系统功能划分为数据采集、信息共享、智能化处理三个层次。为细致区分各功能水平,将这三个层次的功能划分为0-7共8个等级。据此对局部功能和医院整体功能按照8个等级原则进行划分,形成具体考察项目功能评分标准。
 
为考察各项目应用情况,将项目的应用范围也列入评价内容。一个高水平的应用是将系统功能应用到医院所能应用的全部地方,如病历书写功能应能在需要的地方进行书写、在全部医疗流程的各个环节为需要的医务人员提供查看工具。为此,将每个项目功能以实际应用的范围与应该应用的范围所产生的比例作为评价应用水平的一个评分参数。
 
对考察项目采用功能评分与应用范围比例综合考察的方法进行评估,每个项目评估的结果代表了项目所在医疗环节的应用水平,综合这两个参数就能得到该项目的综合评分。通过观察综合评分,医院将了解哪些系统功能发展水平高,哪些则需要改进。
 
3.2 整体应用水平的评价 考察医院电子病历整体应用水平有两个指标:一是医院中各局部应用水平评分的累计,即37个考察项目分数的总和,主要反映医院总体电子病历系统建设和应用情况;二是整体应用水平等级,该等级是根据医疗流程中关键功能应用情况、系统功能建设的平衡情况等因素综合制定的。整体应用水平等级指标主要反映医院电子病历应用的完整性和平衡性,每个等级由最低总分、基本考察项目、选择考察项目三部分组成。
 
最低总分用于判断整体应用水平是否达到相应级别的起始点;基本考察项目反映了相应级别的关键环节,要求应用范围达到80%以上;选择考察项目要求在相应级别中有不少于2/3的考察项目达到或超过该级别。选择考察项目是为标准能够适应我国医疗机构差别大、建设发展不平衡而设置的,使不同医院在整体达到各等级时有一定的灵活性。
 
针对医院整体情况进行分级时,利用各局部考察项目所得到的综合评分,按照最低总分、基本考察项目完成情况、选择考察项目完成情况得到的数据进行评判,医院达到的最高等级即代表其电子病历应用的整体水平。
 
通过结合局部项目的综合评分和整体水平评价,形成对电子病历系统功能和应用水平的分级评价标准。当医院平衡、完整地将医疗流程各个环节所产生的信息进行记录与电子化处理后,电子病历才能最好地发挥支持医疗工作、保障医疗安全、提升服务质量的作用。
 
4  分级标准的应用
 
电子病历系统贯穿医院整个医疗流程,其应用是由各个具体的局部系统功能有机结合组成的。图1是利用上述评价标准绘制的医院电子病历系统各局部功能综合评分图,从中可以使医院了解与掌握电子病历系统在各个部门建设与应用的情况。医院可找到图上提示的发展较慢的项目,有针对性地投入力量进行建设与推动应用,使电子病历应用平衡发展。
 
图1 电子病历各项目应用水平分布情况
 
医院信息系统建设是一个长期逐步发展的过程,该分级标准可作为此过程的跟踪与计量工具,使医院的规划、决策在一个有明确方向指引的环境下实施。可以将医院每个阶段使用分级标准进行评估的总分数作为一个指标,通过图2不仅能了解以前电子病历建设的水平,也能看到电子病历规划实现后的水平。
 
图2 医院电子病历应用水平发展比较
 
应用水平分级标准不仅可应用在医院内部,由于标准中使用了统一的考察项目,对电子病历应用水平的评价与医院使用的信息系统模块划分无关,因此各医院可在统一的标准下进行应用水平的比较。图3即是对几所医院进行比较的示意图。
图3 医院间应用水平的横向比较
5  结论
应用水平分级标准在多所医院进行了初步试点应用,包括三级医院和二级医院,既有专科的也有综合性的。具体评分时需利用信息系统记录的医疗记录数据,这对应用水平等级较高的医院相对容易;对应用水平等级较低的医院,因需手工统计部分数据,工作量较大,但总体上都有很好的操作性。
这些初步试点表明:分级标准能够利用医院的基础数据得到比较客观的应用水平评分,也可以反应出电子病历应用在各个环节的实际情况;利用分级评分,在医院之间有了一个对医疗相关信息系统建设与应用情况可对比的指标;各医院的管理人员、技术人员对电子病历的认识有一定差距,特别是对医疗中各环节的信息如何管理有不同理解,这正是应用水平分级标准进行统一与规范化的内容。
目前制定的电子病历应用水平分级标准只适用于与医疗记录相关的信息处理系统及其应用的评价,一些管理人员还希望有一套标准对支持医院运营、服务等方面的信息系统应用情况进行评价。如能筛选和制定医院运营、服务方面的考察项目,可将其应用于对医院运营、服务的评价上,这是后续要做的工作。
来源:《中国数字医学》杂志2012年第3期  作者:刘海一,时任中国医学科学院北京协和医院信息科主任