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陈肖鸣:分级诊疗:医疗服务体系的重构

信息来源:     作者:陈肖鸣    发布日期:2016-06-02

分级诊疗是怎样的

 
国家之所以要重提分级诊疗,是因为现在大家都挤到大医院去看病,本来可以在基层解决的疾病,实际上并没有在基层解决,造成医疗资源的浪费与相对不足。
 
比如高血压的患者,到大医院就诊,预约半个月、排队几个小时,看病只有几分钟,虽然看的是名医,但这其实不是最好的治疗方式。这类疾病的治疗并不复杂,但一次就诊时测量的血压往往无法反映患者真实的病情,更多的是需要持续地关注和管理,使医生能够较为全面地掌握患者的血压波动情况,对疾病的进展做深入地了解,从而使患者得到更好的治疗。显然,当下这种医疗服务体系不是最好的体系,需要进行改革、重新分级。
 
制度的建立显然不能脱离相适应的医疗服务体系,没有良好的医疗服务体系“土壤”,就不可能形成分级诊疗制度运行的良好状态。在现实条件下,我们考虑分级诊疗,不能简单地称之为“分级诊疗”这个概念,而是优化医疗资源结构和布局,构建布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系,形成不同医疗机构之间合理分工、相互合作、有效衔接、信息共享的运行机制,让不同的医疗机构各自发挥作用、各司其职,各自得到发展,从而保障公民的健康。
 
在这个体系中,每家医疗机构是服务的一个节点,哪个节点做何事,发挥怎样的作用,都要明确界定。为公民提供健康保障的,不是一家医疗机构、某个医生,而是整个医疗服务体系。
 
体系重构的相关因素
 
体系的重构,不可忽视的是相适应的时代背景。我国的医疗服务体系始于计划经济时代,有些基层医疗卫生机构的基本布局甚至还停留在计划经济时代,缺乏与时俱进和前瞻性。
 
如很多基层卫生院按专科的模式开展,是因为过去经济困难、物资匮乏、交通不发达,百姓不容易到城市去看病,能在基层解决的疾病尽量在当地解决,有些简单的手术也在基层医疗机构开展,比如剖腹产手术。
 
但今天,我们已经从“马车时代”跨越到 “高铁时代”,世界变得越来越“小”,人们出行时,对距离的理解将不再是空间距离,而是用时间长短作为衡量标准。如温州到杭州的距离,不再是300多公里,而是用2小时30分钟代替。生活水平的提高,交通的嬗变,都会给人的观念带来相应的改变,人们开始更讲求看病的效率和质量,所以新形势下的医疗服务体系重构必须考虑到交通可及性的因素。
 
其次,老龄化时代的到来,致使人群疾病谱也随之迅速发生变化,从以急性病、传染病为主转换到以心、脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、肿瘤等慢性病为主。疾病谱的变化对医疗卫生服务体系的格局和布局都提出挑战,要重新鉴定哪些疾病、疾病的哪个阶段适合在哪些医疗机构诊治。
 
此外,“互联网+” 也将促进医疗生态重构。不能奢望互联网放大资源,资源池不会变,但是效率的提高,配置更到位,因此要在有互联网条件下考虑分级诊疗的布局,互联网不仅仅是工具,也不仅仅是时间和空间的突破,还有思维模式的转变、服务模式的创新。
 
体系重构的原则
 
医疗服务体系重构的目标应该是服务效率更高、成本更低,资源共享,能为百姓提供更好的医疗服务、为国民提供更有力的健康保障,形式可以因地制宜、不拘一格,应该遵循以下原则。
 
第一,明确定义哪类疾病、疾病的哪个发展阶段归哪类医疗机构治疗。如糖尿病、高血压、肿瘤术后化疗等病症,诊断都是明确的,所需要的是辅助性的或保持的治疗,没必要到大医院排长队去看。特别是一些需要长期管理的慢性病,在基层医疗机构往往能得到更好的照顾。对一些不是常见的、基层诊治有困难的疾病,就先到大医院接受治疗,这样对患者是有保障的。
 
三级医院发挥检查诊断、技术创新的优势,疾病诊断、疑难病救治、手术等方面应该放在专科或具备手术条件的医院。一来手术室配置成本很高,包括建设成本、人力成本等。其次,基层医疗机构效率相对较低,病源有限,往往一个月甚至几个月才开展几例外科手术,这样造成医生经验积累与水平也是很有限的。而且,在今天的交通条件下,完全可以满足及时就医的需求。
 
第二,不同等级的医疗机构对同样疾病的治疗保持同质化、标准化、规范化,而且从某种意义上说,慢病在基层医院看得更好。虽然基层医院的专科水平要达到城市医院的水平是不可能的,但却可以通过临床路径的培训,使基层对疾病的基本处理程序,常见慢病的临床路径、标准化治疗达到大医院的同质化水平,使其有能力承接分级诊疗,获得百姓的认可。这种培训,不是当前“把医生培训好了就放到医疗机构使用,再也没有后续的、也不持续”的培训,而是国家必须建立联动的机制,建立专门的机构负责医护人员的管理、培训。
 
第三,要建立成本的概念,充分利用公共资源,让资源发挥最大的作用。国家投入卫生的资源是有限的,优质的医疗资源永远是稀缺的,要改变当前医疗资源浪费和相对不足的矛盾,改变现有不合理的医疗资源配置,探索区域医疗资源共享。如CT、磁共振这些大型设备由大医院或者独立的中介机构开展,因为小的医疗机构无力购买,也可能闲置。
 
探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构,实现区域资源共享,用规模实现效益与效率。
 
第四,医疗服务体系的建设是为了满足医疗服务的需求,因此,医疗服务需求是医疗服务体系构建的基础和依据,要根据人口、交通、距离、疾病谱等因素因地制宜,而不是单纯以行政划分来确定。如紧挨着的两个人口都很少的镇或者县,各开办一家医疗机构,服务的人口总数可能就很少。但国家必须满足百姓的就医需求,必须要配备相应的医疗机构,可以考虑两个镇或者两个县合办一家。在管理上,如果是两个镇合办的,由县一级统筹管理。即便合办的医疗机构属于两个不同的行政管辖区域,也可以按人口的比例测算各自应该负担的成本,从而进行分摊。这样,就可以使资源更加集中,避免重复建设等造成人员和资源浪费。
 
落实分级诊疗的几个步骤
 
首先,国家要对各级各类机构、医护人员、服务的人群以及治疗的规范、治疗同质化的标准进行顶层设计,让各级医疗机构找到符合它的功能定位。
 
第二,建立可持续发展的运行机制,包括医保、收费政策的调整,医疗机构的协作机制,特别是如何处理好大医院和小医院的利益关系,城市医院对农村医院的培养、大医院的职工分流等,要把各自利益通过竞争、通过合作实现合理分配等。
 
第三,按照明确的医疗服务体系构建标准去改造现有的基层医疗机构,转型大医院,对现有人员进行重新配备和培训。
 
第四,重点抓两个突破点:一是慢病为突破口。首先选择一部分慢病,试行一部分病种进行分级诊疗,由经过规范化、标准化培训的基层医疗机构负责诊治,这样就保障了基层医疗机构有患者。如果要迅速全面开花,就选择那些患者数量庞大的慢性病,想办法先进行分级诊疗。
 
二是鼓励医疗机构利用互联网技术与信息化的手段。如温医一院就诊的患者70%来自县城,对于一些慢病患者、术后康复期患者,他们出院后在日常的病情护理中需要得到医生的指导,但是如果多次往返医院,则需一笔不小的开支。
 
为了让这部分患者在院外及时获得院内医生的专业指导,我院依托自身的优质医疗资源,充分利用自身信息系统平台的开放性和云技术,结合手机门诊、院外关怀系统打造网络医院,与当地的基层医疗机构一起构成平台,实现对慢性病复诊患者和出院患者高质量的线上医疗、远程会诊和分级诊疗功能。如,曾经在我院接受过治疗的患者可以在基层医疗机构,接受我院医生的视频会诊,获得健康咨询、药品配送等服务。
 
这种借助“互联网+”的分级诊疗模式,有效利用了医生的碎片化时间,与基层医院互动,使基层医院的医生水平得以提高,同时实现大医院医生对自己患者的远程随访,使其优质医疗资源覆盖到更大区域。
 
总之,推进分级诊疗难以一蹴而就,需要政府有关部门研究制定切实可行的制度和工作机制,并花大力气有效落实。现在我们对医疗机构的管理还停留在非常粗浅的层面(如民营医院在分级诊疗链里起什么作用,怎么介入分级诊疗等都没有具体的细则),没有建立工作机制,由此导致分级诊疗体系长期无法建立起来。在医疗服务体系建立、健全之前,强推分级诊疗,强迫患者到基层就医或者继续实现计划经济时代的“划地而治”,不但不会解决问题,反而会让既有的问题更加严重,这也是当前各地在推进分级诊疗过程中不同程度地遇到各种阻力、分级诊疗制度无法真正落地的原因之一。 
 
此外,必须强调的是,医疗服务体系的重构与分级诊疗的推行,没有固定与统一的模式,要因地制宜,其它国家和地区的一些经验可以借鉴,但也无法复制,最终还是要结合中国国情,在改革中探索出适合我们的医疗卫生发展道路。
 
(作者简介:陈肖鸣,温州医科大学附属第一医院院长
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