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薛万国:什么是电子病历?

信息来源:节选自:医院管理学信息管理分册     作者:薛万国    发布日期:2016-01-06

电子病历的定义

 

尽管人们从各自不同的角度都可以对电子病历的需求进行一番描述,但电子病历在不同的参与者心目中有不同的想象。这一点从对电子病历的不同叫法就可见一斑。在国外称呼电子病历的名词中,有电子病案(Electronic Medical Record,简称EMR)、电子病人记录(ElectronicPatient Record,简称EPR)、计算机化的病人记录(Computerized PatientRecord,简称CPR)、电子健康记录(Electronic Health Record,简称EHR)等等。 


每种不同的称谓实质上强调了不同的含义。虽然我们在中文中都概称电子病历,但事实上对其有不同的理解:有把医生用计算机记录病案称为电子病历的,有把医院与病人信息所有相关业务的计算机化称为电子病历的,也有把纸张病案的计算机扫描存储称为电子病历的等等,只不过我们都使用了同一名词罢了。 


的确,对电子病历的不同称谓,反映了对电子病历概念的不同理解,也反映了人们对电子病历的内容及功能还缺乏非常清晰的界定。这毫不奇怪,因为对电子病历的内容和所具备的功能尚处在探索的过程中,而技术的进步又使得人们对电子病历的可能功能期望在不断提高,人们只能从方向上、轮廓上探讨电子病历的范围,而不能从具体的功能上对电子病历进行锁定。 


提到对电子病历认识的发展,必须要提到美国医药研究所(Institute of Medicine)早期所作的工作。他们先后两次开展了电子病历进展状况研究并分别于1991年和1997年出版了电子病历研究进展报告:电子病历—一项用于保健的基础技术,对电子病历的概念、意义、进展及存在的困难进行了综述。该书把电子病历称为Computer-Based Patient Record。他们不仅对电子病历的发展进行了比较系统的研究,而且组织了一个松散的电子病历研究机构—电子病历研究所。 


在各种电子病历的定义中,我们认为,美国电子病历研究所对电子病历的定义最具概括性并在此加以引用: 


电子病历(Computer-Based Patient Record)是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息,它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历,提供超越纸张病历的服务,满足所有的医疗、法律和管理需求。


电子病历依靠电子病历系统提供服务。电子病历系统是包括支持病历信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现服务的所有元素构成的系统。


对电子病历的研究与开发实际上集中在电子病历系统上。 


电子病历的内涵


在上述电子病历的定义中,强调了电子病历的内容和功能两方面的特征。

从包含的信息内容上,定义又分别从时间跨度和内容两方面进行了强调。从时间跨度上,要求电子病历覆盖个人从生到死的整个生命周期。从内容上,强调了健康信息。电子病历不仅包含传统意义上的发病的诊断治疗记录,包含文字、图形、影象等各种类型的病历记录,而且包含出生、免疫接种、查体记录等健康信息。按这一定义,电子病历实质上是个人终生的健康记录。它突破了传统的病历内容,也因此突破了一个医疗机构的范围而扩展到家庭、社区甚至整个社会。


从电子病历系统的功能上,定义强调了电子病历超越纸张病历的服务。采集功能包括了各种来源数据的手工录入和自动化采集;存储功能则要提供永久、持续的病人信息存储及备份;加工处理功能则面向病人医疗提供原始信息的各种处理、面向其它用途提供统计分析;传递功能指集成分散的病人信息所需的传递和其他共享要求的病人信息传递;保密功能提供病人信息不被未授权者使用的保护服务;展现功能指根据使用者需要以其更适合的形式来展现病人信息的服务。从这些功能可以看出,纸张只是一种被动的记录介质,它不能提供任何主动的服务功能。而电子病历采用计算机手段,可以采集、加工和集成更多的信息,并可以与各种相关知识库系统集成。它不仅可以记录,更可以提供主动的、智能化的服务。这才是电子病历的真正意义所在。


EMREHR


尽管在我们引用的定义中将电子病历定位于个人终生的健康记录,但在现实环境中,人们在讨论电子病历时往往是处在两个不同的语境下,侧重于电子病历的不同内涵。一种是针对医院内部电子病历的应用,一种是针对区域医疗环境下电子病历的应用。我们有时候分别使用“电子病历”和“电子健康记录”来分别表示医院内部电子病历和区域电子病历,有时候则都使用“电子病历”一词。国外通常分别用EMREHR来表示医院内部电子病历和区域电子病历。很显然,EMR与EHR内容上有重要关系,同时两者又有明显不同。


个人健康记录包含了医疗记录,医院内部的电子病历当然是个人健康记录的重要组成部分。但EHR中包含EMR的内容主要是临床诊断、主诉、检查检验报告、用药等与长期健康管理密切相关部分,而不必是EMR的全部内容。除各医疗机构的部分EMR内容外,EHR中包含着EMR所不具备的居民健康档案内容。因此EMREHR是交集关系。

 

美国Himssanalytics指出EMREHR的差别,如下表所示:

EMR
EHR
√医疗机构的法定记录
患者就诊过程的医疗服务记录
医疗机构所有
系统购自于厂商,由医疗机构安装
可能为患者提供查询结果的门户,但不能互动
不包括其他医疗机构的就诊信息
来自于各患者就诊的医疗机构的信息子集
患者所有
社区、州、区域、国家范围
提供患者访问,并可由患者追加信息
与国家卫生信息网络连接

 

 

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